Ablation des tachycardies jonctionnelles

La tachycardie jonctionnelle (TJ) est un emballement du cœur en provenance de la zone de jonction entre oreillettes et ventricules. En France, de nombreux médecins et patients parlent de maladie de syndrome de Bouveret, synonyme de tachycardie jonctionnelle.

Les symptômes caractéristiques sont des accélérations intempestives régulières du rythme cardiaque à des fréquences souvent très élevées, au-dessus de 180 par minute, démarrant et s’arrêtant d’un seul coup.

Que traite-t-on ?

Il existe deux grands mécanismes de TJ, qui partagent les mêmes symptômes mais qui ne correspondent pas aux mêmes cibles lors de l’ablation, même si le taux de succès est dans les deux cas supérieurs à 95%. Il est important d’en comprendre les différences car il en découle des spécificités.

TJ par réentrée intranodale

Le premier mécanisme est la tachycardie « nodale » ou « intra-nodale », responsable des deux tiers des TJ, bénigne voire banale, qui démarrent à l’adolescence ou chez l’adulte jeune.

Le circuit de la tachycardie se fait au sein même des tissus de conduction électrique du cœur, par une sorte de boucle entre la conduction normale (ou voie rapide du nœud atrio-ventriculaire), et une partie de tissu qui serait un peu différente, appelée la voie lente, toujours à proximité des voies de conduction normales. Les deux voies de conduction (lente et rapide) peuvent se mettre à créer une sorte de court circuit qui entraine le coeur à des fréquences très élevées, autour de 180 à 200bpm. Ce n’est pas à proprement parler une maladie ou une anomalie de fabrication mais plutôt une variante de la conduction électrique classique entre les oreillettes et les ventriculaire, qui dans certains cas abouti à des tachycardies jonctionnelles fréquentes.

L’ablation, par radiofréquence nécessite de bloquer la conduction par la voie lente, généralement située à 15 mm des voies de conduction normales, intervention routinière.

Depuis quelques années, nous sommes aidés par la cardiogrpahie 3D, qui permet de visualiser avec précision les déplacements du cathéter sur la voie lente et de ne pas abîmer la voie rapide, pour limiter au maixmum le risque de pacemaker (actuellement < 0.5% des cas). De même, la procédure est réalisée sous anesthésie générale par confort pour le patient et pour éviter les mouvement lors de la procédure.

TJ sur voie accessoire (ou rythme réciproque)

L’autre mécanisme emprunte une voie accessoire qui est responsable de 30% des TJ. Cette voie est aussi appelée faisceau de Kent. C’est une connexion électrique supplémentaire et anormale entre oreillettes et ventricules présente dès la conception du fœtus même si elle n’est pas génétiquement déterminée ou transmissible. Une tachycardie peut survenir en court-circuitant le rythme normal par une boucle entre la voie accessoire et la voie de conduction normale (noeud atrio-ventriculaire et faisceau de His).

Parfois, cette voie accessoire donne un aspect très particulier à l’électrocardiogramme en rythme normal, parce que l’activation électrique des ventricules se fait à la fois par la voie normale et par la voie accessoire. On parle alors de syndrome de Wolff Parkinson White, qui est abordé dans un autre article.

Pourquoi faire une ablation ?

Considérée dans la plupart des cas comme bénigne, les TJ peuvent néanmoins générer des symptômes gênants. La fréquence très élevée des battements peut notamment entraîner des malaises et, dans des circonstances particulières (sports de l’extrême, métiers à risque…), créer de sérieux inconvénients.

Actuellement, les recommandations professionnelles sont de proposer l’ablation en cas de TJ récidivantes ou mal tolérées plutôt que de prescrire un traitement médicamenteux quotidien, rarement complètement efficace et parfois responsables d’effets secondaires, principalement un bridage de la capacité d’effort.

L’ablation est le seul traitement curatif d’une TJ.

Quand faire l’ablation ?

Une ablation est proposée si les crises sont pénibles pour le patient, soit par leur répétition, soit par leur durée ou les symptômes gênants qu’elles entraînent, soit pour des raisons de mode de vie comme par exemple les métiers à risque. Cette décision est très personnelle, l’ablation n’étant jamais urgente ou obligatoire, les TJ posant un problème de confort plus qu’un problème de sécurité.

L’intervention en pratique

L’hospitalisation

Le séjour hospitalier pour l’intervention est très bref. Il se fait dans notre centre à 95% en ambulatoire depuis de nombreuses années, les hospitalisations d’une nuit n’étant utiles qu’aux patients vivant seuls ou long de nos centres.

L’anesthésie

L’ablation à l’ICPS est toujours proposée avec une anesthésie générale qui nous semble apporter un réel confort physique et psychologique à nos patients. Elle est incontournable, de l’avis de tous les spécialistes, chez l’enfant et le jeune adolescent mais reste sous utilisée chez l’adulte.

Quelle zone est traitée et par quel accès au cœur ?

A l’ICPS, toutes les ablations de TJ sont réalisées en cartographie 3D, sans surcout pour le patient, Massy ayant été longtemps le centre de référence pour les ablations pédiatriques de TJ, nécessitant un haut niveau de précision. Sans cartographie 3D, l’alternative qui est la technique de repérage historique se base sur des rayons X, comme pour une radiographie des poumons, avec une vision 2D. Cette vision 2D est moins précise et nécessite une irradiation plus importante.

TJ par réentrée intra-nodale

Pour cette tachycardie, l’ablation est réalisée dans l’oreillette droite, à proximité du nœud atrio-ventriculaire. Une petite zone de quelques millimètres qui correspond aux fibres de la voie lente est visée sous ce nœud. L’ablation se fait par radiofréquence.

TJ sur voie accessoire (ou faisceau de Kent)

Le siège précis de la voie accessoire est localisé de proche en proche à l’aide des cathéters et d’une étude minutieuse de l’activation électrique des différentes parties de la jonction, c’est-à-dire des anneaux des deux valves entre oreillettes et ventricules. En l’absence de voie accessoire, ces anneaux sont effectivement non conducteurs électriquement.

Si la voie accessoire se situe sur l’anneau mitral (partie gauche du coeur), après abord veineux fémoral droit, une ponction trans-septale permettra d’accéder à l’oreillette gauche du coeur.

Le taux de succès global est supérieur à 95% quand les complications restent inférieures à 1%.

L’ablation d’une voie accessoire peut se compliquer d’un hématome au point de ponction fémorale. Des complications cardiaques exceptionnelles peuvent survenir en fonction de la localisation de la voie à détruire et des structures cardiaques à proximité, les épanchements péricardiques et les AVC étant exceptionnellement rapportés.

Durée de l’intervention

La procédure dure en général 30 à 45 minutes.

Après l’ablation

Surveillance

Le lever et la marche sont autorisés 3 à 4h après la fin de l’ablation, simplement avec un petit pansement à la cuisse. Un traitement antidouleur est systématiquement prescrit à la sortie mais il est exceptionnel que le patient y ait recours.

La reprise du sport peut se faire en générale 72h00 après le geste.

Un bref arrêt de travail pourra être remis, notamment en cas de travail physique ou de déplacements quotidiens fatigants, Aucun examen médical n’est systématique après l’ablation (ECG, Holter) sauf présence initiale d’une anomalie à risque telle qu’un syndrome de Wolff Parkinson White, le patient confirmant sa guérison à son médecin référent ou à son cardiologue, quelques mois après l’intervention.

Médicaments

Ils ne sont nécessaires ni avant ni après l’intervention.

 

Mis à jour Dr BOUVIER François 01/2026

 

FAQ sur la Tachycardie Jonctionnelle (maladie de Bouveret):