La fibrillation auriculaire est l’arythmie cardiaque la plus commune dans la population générale. Elle est à l’origine d’un rythme cardiaque irrégulier, avec une perte de la fonction de contraction efficace des oreillettes, qui sont le siège d’une activité électrique très rapide : la fibrillation.
Lorsque les oreillettes fibrillent, le sang y circule moins bien. Il peut même stagner jusqu’à entraîner la formation de caillots de sang (thrombus), plus précisément dans un recoin anatomique appelé l’auricule gauche. Ces caillots peuvent être emportés dans la circulation sanguine et être à l’origine d’accidents emboliques, avec le risque notamment de provoquer un accident vasculaire cérébral. En France, la fibrillation atriale est responsable d’un AVC toutes les 20mn.
Il est donc recommandé pour la plupart des patients présentant une fibrillation atriale de fluidifier le sang (ou plutôt ralentir la coagulation – formation de caillot) avec un traitement oral anticoagulant. Le risque d’accident vasculaire est alors très nettement diminué.
Cette prise d’anticoagulant provoque un risque de saignements. Après certains de ces saignements, parce qu’ils sont graves (par exemple : hémorragie cérébrale, saignements digestifs itératifs), le traitement anticoagulant peut s’avérer formellement contre-indiqué.
La solution pouvant alors être proposée est une fermeture percutanée de l’auricule gauche. En effet, cela permet de limiter le risque d’accident embolique et notamment d’AVC, avec une efficacité comparable à celle du traitement anticoagulant. C’est une manière de remplacer ce traitement médicamenteux par une intervention.
Le coeur est un muscle composé de 4 cavités : 2 oreillettes et 2 ventricules. Il permet de pomper le sang et de l’envoyer aux différents organes.
L’auricule est une structure anatomique qui appartient à l’oreillette. Il se présente sous forme d’une sorte de cul de sac. Chaque oreillette se décompose en 2 parties : une cavité principale sphérique appelée atrium, et un auricule qui s’y rattache.
L’auricule gauche est situé entre la veine pulmonaire supérieure gauche et le ventricule gauche. Il ne présente pas de fonction précise, en tout cas primordiale. Il s’agit d’un reliquat embryonnaire constitué de plusieurs lobes et trabéculations, peu utile au fonctionnement du coeur.
En revanche, en cas de fibrillation atriale, c’est dans ce recoin anatomique que le sang va le moins bien circuler et que peut se former et siéger un caillot.
La première implantation chez l’homme a été réalisée en Allemagne en 2001 et depuis plusieurs études ont évalué avec succès l’efficacité de ces dispositifs dans la protection de l’AVC.
Différents dispositifs sont actuellement disponibles pour la fermeture de l’auricule gauche. Les plus utilisés étudiés sont le Watchman (Boston Scientific) et l’Amulet (Abott). D’autres prothèses, comme le Wave Crest (Coherex Medical) et l’Ultrasept (Cardia), sont commercialisées mais ont été moins étudiées et sont donc pour l’instant peu utilisées.
Cette intervention est actuellement proposée aux patients faisant de la fibrillation atriale, avec un risque statistique important d’AVC et ayant une contre-indication définitive (liée à un saignement grave) aux anticoagulants.
Depuis 2014, la Haute Autorité de Santé (HAS) a statué en France sur l’utilité de cette intervention pour des patients ayant un risque élevé d’AVC (score de CHA²DS²-VASc à 4 au moins) et une contre-indication aux anticoagulants.
En remplacement des anticoagulants, la fermeture de l’auricule gauche, une procédure peu invasive et innovante, permet d’exclure l’auricule de la circulation du sang et d’emprisonner les caillots. Cela se fait sans les risques hémorragiques liés aux anticoagulants.
Elle fait partie des procédures de cardiologie interventionnelle, sans incision, sans véritable chirurgie. Elle se déroule au cours d’un hospitalisation brève et sous anesthésie générale d’environ 1 heure.
Vous serez vu en consultation par un médecin de l’équipe qui validera l’indication et vous expliquera les modalités de l’intervention.
Une consultation auprès d’un médecin anesthésiste sera réalisée au minimum 48h avant votre hospitalisation.
Un scanner cardiaque sera réalisé afin d’évaluer l’anatomie, la taille de l’auricule précisément, et de décider du type de prothèse à implanter.
Vous entrerez à l’hôpital la veille de l’intervention.
Votre heure de passage au bloc opératoire vous sera communiquée la veille de l’intervention.
Vous devrez être à jeun, c’est-à-dire de ne pas avoir mangé dans les 6 heures ou bu dans les 3 heures précédant le geste.
Elle se déroule dans une salle de cardiologie interventionnelle, dans un environnement stérile.
L’équipe se compose de deux cardiologues interventionnels, d’un cardiologue échographiste, d’un anesthésiste et de deux infirmiers/infirmières.
Cette méthode ne nécessite aucune ouverture chirurgicale : tout se fait par voie vasculaire, via une ponction de la veine au niveau du pli de l’aine.
La procédure s’effectue sous anesthésie générale le plus souvent, car elle nécessite d’être guidée par une échographie spécifique, l’échographie transoesophagienne (ETO), qui peut être inconfortable sous anesthésie locale si elle dure longtemps.
Les plis inguinaux sont désinfectés puis le corps est recouvert d’un champ stérile. Une échographie au niveau du pli de l’aine permet au cardiologue de repérer la veine fémorale, la ponctionner et mettre en place une gaine dans l’oreillette droite sous contrôle des rayons X.
Puis une ponction transseptale (passage de la cloison entre les 2 oreillettes) est effectuée guidée par ETO pour accéder à l’oreillette gauche. La gaine est acheminée dans l’oreillette gauche.
Une angiographie (image avec produit de contraste) de l’auricule gauche est alors effectuée et les images du scanner sont fusionnées à l’angiographie. Cette technique permet d’optimiser le positionnement de la prothèse en diminuant l’exposition du patient aux rayons X.
La gaine est positionnée dans l’auricule et la prothèse y est acheminée et déployée sous contrôle échographique et radiologique.
Un contrôle échographique est effectué afin d’apprécier le résultat.
Cette procédure minutieuse dure, de l’entrée à la sortie de la salle d’examen, de 45 à 90 minutes.
Vous serez surveillé en salle de réveil pendant 1H, puis dirigé dans votre service d’origine après un contrôle échographique.
Il vous sera demandé de ne pas vous lever dans les 4h qui suivent l’intervention.
Le lendemain, une radiographie de contrôle et une nouvelle échographie de contrôle seront réalisées afin de s’assurer de la bonne position de la prothèse. Un médecin de l’équipe viendra vous examiner et autorisera la sortie à domicile en l’absence de complications (absence d’hématome au point de ponction, prothèse en place, absence d’épanchement péricardique).
La prise d’un traitement fluidifiant plus léger restera nécessaire pendant quelques semaines, puis un scanner cardiaque sera effectué 3 à 6 mois après, afin de vérifier que le système est bien étanche. C’est alors que tout traitement fluidifiant pourra être suspendu.
Il s’agit donc d’une procédure minutieuse d’une demi-heure à 1 heure, dont les bénéfices sont immédiats : une réduction du risque d’AVC comparable à celle obtenue avec la prise d’un traitement anticoagulant