Différents troubles de la conduction:
Principe de l’échappement
D’une manière générale, lorsqu’une des structures des voies de conduction est en panne, un automatisme existe plus bas, dans la structure suivante, qui prend le relais de la commande des battements. Cela s’appelle un échappement et est une commande plus lente que celle du nœud sinusal.
- Echappement jonctionnel : émane du nœud atrio-ventriculaire (jonction atrio-ventriculaire) à environ 40/min
- Echappement ventriculaire : rythme de survie des ventricules autour de 30/min.
Plus la panne se trouve loin dans le parcours de l’influx, plus l’échappement est lent et donc généralement le tableau sévère.
Pause cardiaque
Parfois, un laps de temps plus ou moins long s’écoule avant l’apparition de l’échappement. Plusieurs secondes sont parfois nécessaires, provoquant une interruption des battements, ou pause, pendant laquelle il n’y a plus de circulation sanguine.
La fin de cette pause est marquée soit par l’apparition de l’échappement, soit par la fin de la panne initiale.
La dysfonction sinusale
Le nœud sinusal a pour fonction d’assurer la fréquence cardiaque et d’accélérer notamment le cœur à l’effort. En cas de dysfonctionnement, il peut :
- simplement mal s’accélérer à l’effort (insuffisance chronotrope)
- fonctionner mais plus lentement
- provoquer des pauses
- ne plus du tout fonctionner et dans ce cas laisser la place à un échappement jonctionnel.
Le bloc atrio-ventriculaire – BAV
La mauvaise conduction dans les voies entre oreillettes et ventricules prend également plusieurs formes possibles :
- un ralentissement de l’influx : BAV du premier degré
- un passage de l’influx pour une partie des battements (par exemple 1 battement sur 2) : BAV du 2e degré
- un blocage complet de l’influx : BAV du 3e degré, ou BAV complet
Tout comme pour la dysfonction sinusale, ces pannes peuvent être paroxystiques ou permanentes. Plus le bloc est de haut degré, plus il est généralement sévère.
Les examens: troubles de la conduction
ECG
Le diagnostic du type de trouble de conduction responsable d’une bradycardie est donné par l’électrocardiogramme, généralement sans équivoque.
Des signes annonciateurs témoignant d’une mauvaise conduction peuvent exister en dehors de la bradycardie. La présence de blocs de branches chez quelqu’un qui a présenté des malaises, fera fortement suspecter un BAV complet paroxystique.
Tracés
Holter
Parfois l’enregistrement de 24 heures du rythme cardiaque permet de documenter le trouble de conduction.
Exploration électrophysiologique (voir chapitre)
Cet examen enregistre les signaux non détectable par l’ECG, de la zone de conduction atrio-ventriculaire : le potentiel du faisceau de His notamment. Il permet aussi de tester en quelques sortes la réactivité du nœud sinusal.
Dans certains cas, il aide à déterminer si un malaise a pu être causé par un trouble de conduction.
Symptômes
Malaise, syncope
La perte de connaissance ou le malaise avec sensation de perte de connaissance imminente sont les symptômes les plus classiques, attribuables à une pause. Plus cette pause est prolongée, moins les besoins en oxygène du cerveau sont satisfaits. La conscience est alors mise en veille…
Insuffisance cardiaque
Nombre de symptômes peuvent découler d’une bradycardie durable, par insuffisance de débit cardiaque. A des stades de sévérité différents, ils sont la traduction d’une insuffisance cardiaque, qui se manifeste volontiers à l’effort, alors que le cœur ne s’accélère pas :
- Simple fatigue à l’effort
- Essoufflement à l’effort
- Malaises à l’effort
Parfois une bradycardie sévère se complique rapidement d’un tableau d’insuffisance cardiaque grave, telle qu’un œdème pulmonaire.
Arrêt cardiaque
Il arrive qu’un trouble de la conduction se complique d’une mort subite. Cela concerne plutôt le BAV complet, forme la plus sévère des troubles.
Il s’agit rarement d’un arrêt pur de l’activité électrique du cœur. Plus fréquemment, une bradycardie importante génère une série de désordres électriques cellulaires et provoque un trouble du rythme ventriculaire, de type torsade de pointes (assez fréquemment), voire fibrillation ventriculaire plus rarement.
Traitement
En dehors des troubles de conduction pouvant régresser à l’arrêt d’un médicament, après correction d’un trouble métabolique, hormonal, ou parfois même après la phase initiale d’un infarctus, le seul traitement possible est l’implantation d’un stimulateur cardiaque (voir chapitre).
Dès lors qu’ils sont symptomatiques ou qu’il y a un risque qu’ils le deviennent, l’implantation est indiquée.