La tachycardie jonctionnelle est un emballement du cœur en provenance de la zone de jonction entre oreillettes et ventricules.

Les symptômes caractéristiques sont des accélérations intempestives régulières du rythme cardiaque à des fréquences souvent très élevées, au-dessus de 180 par minute, démarrant et s’arrêtant d’un seul coup.

Que traite-t-on ?

Deux mécanismes, plusieurs noms: essentiellement deux types de tachycardie peuvent provenir de la jonction, et plusieurs dénominations sont retrouvées dans le langage médical et dans le langage courant.

Tachycardie intra-nodale

Le premier mécanisme est la tachycardie « nodale » ou « intra-nodale », fréquente, bénigne voire banale, et qui correspond à ce que l’on appelle souvent la Maladie de Bouveret ou encore, les crises de Bouveret. On la nomme aussi la tachycardie paroxystique bénigne.

Le circuit de la tachycardie se fait au sein même des tissus de conduction électrique du cœur, par une sorte de boucle entre la conduction normale (ou voie rapide du nœud atrio-ventriculaire), et une partie de tissu qui serait un peu différente, appelée la voie lente.

Voie accessoire

L’autre mécanisme emprunte une voie accessoire, moins fréquente mais tout aussi routinière à traiter en rythmologie. Cette voie est aussi appelée faisceau de Kent.

C’est une connexion électrique supplémentaire et anormale entre oreillettes et ventricules présente dès la naissance. Une tachycardie peut survenir en court-circuitant le rythme normal par une boucle entre la voie accessoire et la voie de conduction normale.

Parfois, cette voie accessoire donne un aspect très particulier à l’électrocardiogramme en rythme normal, parce que l’activation électrique des ventricules se fait à la fois par la voie normale et par la voie accessoire. L’association des tachycardies et de cet aspect particulier à l’électrocardiogramme est appelé le Syndrome de Wolff Parkinson White.

Pourquoi faire une ablation ?

Considérée dans la plupart des cas comme bénigne, cette affection peut néanmoins générer des symptômes importants. La fréquence très élevée des battements peut notamment entraîner des malaises et, dans des circonstances particulières (sports de l’extrême, métiers à risque…), créer de sérieux inconvénients.

Il arrive aussi qu’une crise de tachycardie jonctionnelle finisse par faire passer les oreillettes en fibrillation. Cet événement est à prendre en compte pour décider de traiter efficacement les tachycardies jonctionnelles et éviter le développement de fibrillations récidivantes.

Quand la cause de la tachycardie est une voie accessoire dans le cadre d’un syndrome de Wolff Parkinson White (voir plus loin), il existe un risque vital par fibrillation des ventricules.

Quand faire l’ablation ?

Une ablation est proposée si les crises sont pénibles pour le patient, soit par leur répétition, soit par leur durée ou les symptômes gênants qu’elles entraînent, soit pour des raisons de mode de vie comme par exemple les métiers à risque.

Dans le cadre du Wolff Parkinson White, l’ablation est le traitement de référence.

Les médicaments peuvent être efficaces mais souvent peu pratiques et peu envisageables à prendre toute la vie pour un problème sporadique et bénin, notamment à des âges jeunes.

Chez l’enfant

 

L’intervention en pratique

L’hospitalisation

Le séjour hospitalier pour l’intervention dure généralement 2 jours et peut même être envisagé en ambulatoire.

L’anesthésie, la douleur

L’ablation peut être réalisée sous anesthésie locale et légère sédation. Elle n’est pas douloureuse ou légèrement, ce qui peut se gérer au coup par coup. Chez les enfants, elle est bien entendu effectuée sous anesthésie générale.

Quelle zone est traitée et par quel accès au cœur ?

La tachycardie intra-nodale

Pour cette tachycardie, l’ablation est réalisée dans l’oreillette droite, à proximité du nœud atrio-ventriculaire. Une petite zone de quelques millimètres qui correspond aux fibres de la voie lente est visée sous ce nœud et la lésion qui y est effectuée empêche les tachycardies.

Compte tenu de la proximité avec les tissus de conduction, certaines équipes proposent volontiers une ablation par cryothérapie avec moins de risque théorique de léser définitivement le tissu de conduction normal.

A la fin de l’intervention, une compression de quelques minutes à la main permet de colmater la petite brèche de la veine.

Voie accessoire

Le siège précis de la voie accessoire est localisé de proche en proche à l’aide des cathéters et d’une étude minutieuse de l’activation électrique des différentes parties de la jonction, c’est-à-dire des anneaux des deux valves entre oreillettes et ventricules. En l’absence de voie accessoire, ces anneaux sont effectivement non conducteurs électriquement.

L’abord vasculaire peut varier en fonction de la localisation droite ou gauche de ce faisceau de Kent. La cible peut être atteinte en passant par la veine fémorale si à droite, par l’artère fémorale ou par une ponction transseptale si à gauche. Il peut également être nécessaire d’utiliser un abord par une veine du haut du corps, au cou (jugulaire) ou à l’épaule (sous-clavière).

Une compression est effectuée en  fin de procédure pour les différentes ponctions ; pour l’artère fémorale, une suture de l’artère est parfois réalisée grâce à un mécanisme à distance, sans aucune incision.

Durée de l’intervention

La zone à traiter est petite. Mais…

Pour la tachycardie nodale elle est rapidement repérée mais doit être traitée avec prudence en raison de la proximité du tissu de conduction. Cela peut prendre du temps.

Pour la voie accessoire, sa localisation précise peut prendre un peu de temps et la durée de l’ablation dépend parfois de la difficulté à obtenir un bon contact avec cet endroit, plus ou moins facile d’accès.

Variable entre les patients en fonction de ces paramètres, l’intervention peut être rapide, de l’ordre de 45 minutes, mais aussi atteindre plusieurs heures.

Les suites postopératoires

Surveillance

La sortie de l’hôpital peut généralement avoir lieu le lendemain de la procédure, après un électrocardiogramme et une vérification de la cicatrice de ponction fémorale.

Les risques de complication

L’ablation de la tachycardie intra-nodale risque classiquement d’endommager le tissu de conduction dans une faible proportion de cas (inférieure à 1 %, voire 0,5 %). Cela peut entraîner la nécessité de pose d’un stimulateur cardiaque. Les précautions prises peuvent inclure l’utilisation de la cryothérapie pour son effet d’abord réversible. Les résultats sont cependant moins bons avec un taux de récidives plus important. En radiofréquence, la puissance peut être délivrée à doses très progressives avec un très bon niveau de sécurité.

L’ablation d’une voie accessoire peut se compliquer d’hématome au point de ponction fémorale en cas de passage artériel notamment. Des complications cardiaques exceptionnelles peuvent survenir en fonction de la localisation de la voie à détruire et des structures cardiaques à proximité. Il peut s’agir d’une artère coronaire et, chez l’enfant notamment, compte tenu de la finesse des structures, une coronarographie est réalisée pendant l‘intervention pour certaines localisations à risque.

Quels sont les résultats ?

Pour chacune des tachycardies, les résultats sont excellents avec un taux de succès au-dessus de 90 %. Des récidives peuvent requérir une deuxième intervention pour compléter une lésion insuffisante, qui est préférable à une complication pour ablation trop étendue.

A noter que certaines voies accessoires immédiatement accolées aux voies normales de conduction sont impossibles à ablater sans léser ces tissus normaux. Il est alors généralement proposé un traitement médicamenteux.

Et après… ?

Les médicaments

Ils ne sont nécessaires ni avant ni après l’intervention, en dehors de la prise d’antiagrégants plaquettaires (aspirine à faible dose) pendant un mois après ablation d’une voie accessoire dans les cavités gauches.

Le suivi au long cours

Des visites auprès du cardiologue traitant permettent de vérifier l’absence de récidive. Il est souvent inutile de poursuivre les consultations après quelques mois.